ביטוח בריאות פרטי נועד להרחיב את סל שירותי הבריאות העומד לרשות המבוטח מעבר למה שמציעה המדינה (סל הבריאות הממלכתי) וקופות החולים (שב"ן – שירותי בריאות נוספים). מטרתו לספק זמינות גבוהה יותר של תורים, אפשרות בחירה של רופאים ומנתחים, וגישה לטיפולים וטכנולוגיות מתקדמות שאינם ממומנים ציבורית.

פירוט פרקי הכיסוי העיקריים (מודולרי) פוליסת בריאות מורכבת ממספר נספחים ("כתבי שירות") שניתן לרכוש יחד או בנפרד:

1. ניתוחים פרטיים בישראל: המבוטח יכול לבחור את המנתח (מתוך רשימת הסדר או בהחזר) ואת בית החולים הפרטי. הביטוח מכסה את שכר המנתח, הרופא המרדים, ימי האשפוז, והוצאות חדר הניתוח.

2. תרופות מחוץ לסל: כיסוי לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי, או תרופות הכלולות בסל אך לא להתוויה הרפואית (למחלה) ממנה סובל המבוטח. זהו כיסוי קריטי לתרופות אונקולוגיות ומצילות חיים שיכולות להגיע לעלויות עצומות.

3. השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל: מימון מלא של תהליך השתלת איברים בחו"ל (כולל הטסה, שהות, איתור תורם) וכיסוי לטיפולים מיוחדים בחו"ל שאינם ניתנים לביצוע בישראל.

4. מחליפי ניתוח וטכנולוגיות מתקדמות: כיסוי לטיפולים חדישים המייתרים את הצורך בניתוח פולשני.

5. רפואה אמבולטורית (שירותי מרפאה): כיסוי להתייעצויות עם רופאים מומחים, בדיקות אבחנתיות (MRI, CT, אולטרסאונד) בזמינות גבוהה, טיפולי פיזיותרפיה ועוד.

תהליך הצטרפות והחרגות

• הצהרת בריאות: ההצטרפות מותנית בחיתום רפואי. המועמד ממלא שאלון על מצבו הרפואי.

• החרגת מצב קיים: חברת הביטוח רשאית להחריג (לא לכסות) בעיות רפואיות שהיו קיימות לפני ההצטרפות לביטוח.

• תקופת אכשרה: תקופת המתנה (בדרך כלל 90 יום) מתחילת הביטוח, שרק לאחריה הכיסוי נכנס לתוקף (למעט מקרים של תאונה).